Dermatita atopică și alergia la lapte: ce trebuie să știe părinții – Dr. Laura Paviliu

Autor: Dr. Paviliu Laura-Elena, medic primar dermatovenerolog

Legătura dintre dermatita atopică și APLV

Dermatita atopică (DA) este o afecțiune inflamatorie cronică a pielii cu debut frecvent în copilărie, uneori și la vârsta adultă.

Etiologia este incomplet elucidată, dar printre cei mai frecvenți factori de risc se numără determinismul genetic(istoric familial de alergii), dereglări ale sistemului imun, alterarea barierei cutanate(pielea atopică nu are capacitatea de a se proteja față de bacterii, substanțe iritante și alergeni).

Are o evoluție ondulantă, cu perioade de acutizare favorizate de diverși factori trigger. Se manifestă prin  leziuni de eczemă caracterizate prin zone de roșeață, exsudație, vezicule, descuamare, fisuri. Asociază prurit intens ce poate determina perturbarea somnului și iritabilitate marcată. Datorită gratajului pot să apară suprainfecții cutanate bacteriene, micotice sau virale. Poate afecta orice zonă tegumentară, dar la sugar și copilul mic localizarea de elecție este la nivelul obrajilor, pe trunchi, pe suprafețele de extensie ale extremităților.

Pacienții cu DA au o sensibilitate crescută la alergeni,  crescând astfel riscul de a dezvolta alergii alimentare, rinită alergică, astm bronșic. Această tendință este numită marșul atopic, DA  fiind prima manifestare.

DA se poate ameliora cu înaintarea în vârstă. Copiii diagnosticați cu DA înainte de vârsta de 2 ani au un risc mai scăzut de boală persistentă, comparativ cu cei care au dezvoltat boala mai târziu.

Cea mai frecventă alergie alimentară la sugar și copilul mic, este alergia la proteina laptelui de vacă (APLV). La copiii alăptați riscul este mai mic de adezvolta APLV, dar poate apărea dacă mama consumă cantități mari de produse lactate. Introducerea timpurie a alimentelor din lapte de vacă înaintea vârstei de 6 luni cresc riscul de dezvoltare a APLV. APLV reprezintă o reacție anormală a sistemului imun la proteinele laptelui de vacă, în special la cazeină, α-lactalbumina și β-lactoglobulina. În unele cazuri, APLV poate declanșa sau agrava puseele de DA.

Prognosticul este bun, majoritatea copiilor redobîndind toleranța la lactate, prin maturarea sistemului imun al copilului, în general după vârsta de 5 ani.  În cazul persistenței APLV la vârsta adultă, aceasta poate fi pe fondul unui teren atopic sau a unei afecțiuni inflamatorii intestinale.

🌸Manifestări ale APLV:

În raport cu momentul ingerării alimentului alergizant, manifestările clinice pot fi acute, apar de la câteva minute până la 2 ore de la ingestie, și tardive, apar după 2 ore, până la 48 de ore sau chiar o săptămână de la ingestie. Tabloul clinic este dominat de manifestări digestive nespecifice, la care se adaugă cele cutanate și respiratorii.

• simptome digestive :diaree, vărsături, colici, regurgitații, reflux gastro-esofagian;
• cutanate :erupții cutanate, eczeme, urticarie, umflarea buzelor sau a pleoapelor, prurit;
• respiratorii :tuse, respirație șuierătoare, nas care curge, strănut;
• Alte simptome: insomnie, plâns excesiv, deficit de creștere, anafilaxie.

 Anafilaxia este o reacție alergică acută severă ce poate pune în pericol viața copilului. Debutează la câteva minute de la ingestie și se manifestă prin eritem, prurit, angioedem (umflarea pleoapelor, buzelor, limbii), dispnee, stridor, wheezing, hipotensiune, hipotonie, sincopă.

Evaluarea și diagnosticarea

Diagnosticul se face prin colaborare multidisciplinară dermatolog-alergolog-pediatru, datorită manifestărilor complexe.

• Anamneza detaliată oferă informații referitoare la antecedente personale și familiale de alergii, debutul manifestărilor clinice, ancheta alimentară (modul de alimentație al copilului, momentul apariției simptomelor și legătura cu consumul de lapte sau produse lactate).
• Examenul clinic prin evaluarea tegumentului, a aparatului digestiv și respirator, precum și a semnelor generale pot orienta diagnosticul.
• Explorări paraclinice: Teste alergologice: prick-test și IgE specifice  la proteina laptelui de vacă.

Aceste teste nu oferă un diagnostic cert. Valorile pozitive indică sensibilizare la proteinele din laptele de vacă și mecanismul imun care mediază alergia. Un test negativ nu infirmă alergia.

Deoarece DA se asociază frecvent cu alte alergii alimentare și aeropurtate, se recomandă panelul extins de IgE specifice față de acestea. Desemenea, APLV se asociază cu alergie la laptele de capră și de soia, motiv pentru care se indică testarea extinsă.

• Standardul de aur în de diagnostic al APLV este testul de provocare orală după o perioadă de excludere a proteinelor din lapte din dietă.

Se indică a se efectua doar sub supraveghere medicală, datorită reacțiilor alergice severe ce pot să apară.

Medicul va recomanda o dietă de eliminare completă a proteinelor din lapte, conținute în toate produsele lactate (lapte, brînză, iaurt, unt etc.) pentru o perioadă de 2-6 săptămâni, timp în care simptomele se ameliorează sau dispar total. Ulterior se indică reintroducerea în dietă a unei cantități mici de produse lactate de vacă, iar reapariția simptomelor confirmă diagnosticul de APLV.

La copiii alăptați este necesară modificarea dietei mamei prin eliminarea surselor de proteine lactate.

⚠️ Nu eliminați laptele din alimentație fără recomandarea medicului, deoarece acesta este esențial pentru creșterea și dezvoltarea armonioasă a copilului.

Tratamente și abordări practice

1. Gestionarea dermatitei atopice

Tratamentul DA este simptomatic și are ca obiectiv îmbunătățirea calității vieții pacienților prin ameliorarea semnelor și simptomelor specifice. Nu există tratament curativ. Acesta vizează restaurarea funcției de barieră a pielii, reducerea pruritului, a leziunilor cutanate, precum și reducerea recidivelor.

Măsuri generale:

• Identificarea și evitarea factorilor agravanți: praful de casă, acarienii; fungi, mucegaiuri, polen, păr de animale;fumatul activ și pasiv; folosirea excesivă a produselor de curățenie cu efect dezinfectant, poluarea atmosferică; fumul, gazele de eșapament; condițiile climaterice: temperaturi scăzute, vântul, căldura excesivă; anumite medicamente; infecțiile (virale, bacteriene, parazitare, fungice); factori psihoemoționali; factorii alimentari.
• Utilizarea de produse de îngrijire a pielii blânde, fără parfum. Geluri de duș sau uleiuri de tip Syndet care nu degersează pielea. Uleiul de spălare poate fi adăugat direct în cădiță, fără a fi clătit, conferind un grad suplimentar de hidratare a pielii.
• Folosirea zilnică a unei creme sau loțiuni hidratante din game dedicate pielii atopice. Au ca scop refacerea barierei cutanate și reducerea senzației de mâncărime. Utilizarea constantă a emolienților, chiar și în afara puseelor de DA au rol preventiv. În caz de necesitate, pot fi aplicate și de mai multe ori pe zi, în funcție de intensitatea manifestărilor clinice.
• Menținerea unei temperaturi ambientale constante între 20-21 grade Celsius, precum și o umiditate potrivită(30-50%).
• Evitarea îmbrăcămintei din materiale sintetice, strămte, aspre (lână), cusături proeminente, cu etichete.
• Este indicată utilizarea unor detergenți hipoalergenici pentru spălarea hainelor, precum și clătirea lor supliemntară. De evitat balsamul pentru rufe.
• Se indică băi scurte, de preferat dușuri, cu temperatura apei între 36-38 de grade Celsius, iar temperatura ambientală cu 3-4 grade în plus față de cea constantă(26-27 grade Celsius).
• După baie, pielea trebuie uscată prin tamponare, nu prin frecare, cu un prosop moale, din bumbac.
• Dacă se frecventează piscina cu apă clorinată sau după băile în mare, se recomandă spălarea pielii cu produsele dedicate pielii atopice. Clorul și sarea pot intensifica uscăciunea tegumentară, exacerbând DA.
• De evitat aplicarea pe piele a soluțiilor alcoolice, a produselor naturiste pentru calmarea mâncărimii, deoarece acestea pot avea efect iritant și alergizant, agravând simptomele.
• Nu există o dietă general valabilă pentru DA, ci se adaptează în funcție de fiecare pacient. Se recomandă excluderea din alimentația mamei, pe perioada alăptării, și a copilului a alimentelor  implicate în apariția puseelor. După o perioadă de timp, fără manifestări clinice de DA, se poate încerca reintroducerea lor în cantități mici și progresive. Ideal este ca dieta să fie indicată de către medic, pentru a evita anumite carențe ce pot duce la o afectare a creșterii și dezvoltării copilului.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul DA se adaptează în funcție de forma clinică, de vârsta pacientului și comorbidități. Acesta constă în:

1. tratament local cu dermatocorticoizi și/sau inhibitori de calcineurină. Au ca rol reducerea inflamației și a pruritului.

2. Tratament sistemic cu antihistaminice non-sedative pentru calmarea pruritului.

3.Corticoterapia sistemică este rezervată cazurilor cu afectare cutanată extensivă și pentru calmarea rapidă a unui puseu acut. Nu se indică terapie de lungă durată.

4. Antibiotice sau antimicotice topice și/sau sistemice în cazul asocierii de infecții cutanate.

4. Fototerapia NB-UVB, UVA: indicată ca adjuvant pentru cazurile care nu răspund la terapiile topice. Nu este indicată copiilor mici.

5.terapiile imunosupresoare: sunt rezervate cazurilor severe de DA ce nu răspund la terapiile convenționale.

6. terapii avansate: terapia biologică și JAK-inhibitorii. Sunt dedicate formelor severe ce nu răspund la terapiile clasice.

⚠️ DA nu are un tratament curativ, acesta fiind reluat și adaptat la fiecare puseu.

Terapii complementare

Nu înlocuiesc terapiile convenționale, ci vin în completarea lor, ca efect adjuvant.

• Băi cu ovăz coloidal: au efect antiinflamator, ajută la refacerea integrității barierei cutanate, reduc pruritul.
• Aplicarea de comprese umede pe zonele afectate pot calma mâncărimea.
• Ulei de cocos extra virgin: poate fi benefic între pusee, prin efectul emolient, antimicrobian și de reducere a pruritului. La unele persoane poate exacerba DA prin potențialul alergizant, și poate favoriza apariția leziunilor de acnee prin efectului ocluziv.
• Suplimente cu vitamina D: pot ameliora severitatea DA la cei cu deficit
•  Probioticele: pot preveni noile pusee de DA.

2. Gestionarea alergiei la proteina laptelui de vacă

• Dieta de eliminare controlată: se recomandă înlăturarea din alimentatie a laptelui de vacă și a produselor derivate(iaurt, brânzeturi, unt) și înlocuirea lor cu lapte de ovăz, migdale sau formule speciale. La sugarii alimentați exclusiv la sân se recomandă dietă re restricție mamei.

• In funcție de severitatea manifestărilor clinice, pot fi indicate tratamente simptomatice.

Sfaturi practice pentru părinți

⚠️Este importantă monitorizarea curbei de creștere și urărirea dezvoltării copilului.

⚠️ Introducerea lactatelor de vacă este indicată după vârsta de 1 an.

⚠️Trebuie evitată diversificarea precoce a copilului, înainte de vârsta de 4 luni.

⚠️Monitorizarea reacțiilor după introducerea alimentelor noi. Părinții sunt încurajați să țină un jurnal alimentar în care să noteze fiecare aliment consumat și urmărirea manifestărilor clinice.

⚠️Notarea fiecarui episod legat de consumul de lapte: cantitate, tip de produs, evoluția simptomelor(semne cutanate, digestive, respiratorii) și intervalul de timp la care apar.

⚠️Dieta de eliminarea se indică la recomandarea medicului.

⚠️Testul de provocare se efectuează doar sub supraveghere medicală.

Mesajul Dr. Paviliu Laura-Elena

„Dermatita atopica și alergia la proteina laptelui de vacă pot fi interconectate, dar fiecare copil este diferit. O evaluare corectă și un plan personalizat de tratament, pot asigura o îmbunătățire a calității vieții copilului dar și a familiei. ”